Menyelamatkan Nyawa Pasien Adalah Masalah Yang Besar – Ketika pasien rumah sakit meninggal secara tidak wajar, prosedur standar adalah mencari titik kegagalan. Dalam kematian Charlene Murphey yang berusia 75 tahun pada tahun 2017, titik kegagalan itu diidentifikasi sebagai RaDonda Vaught, perawat yang menyuntikkan Murphey dengan dosis fatal vecuronium bromide, pelemas otot, bukannya Versed, obat penenang,
sementara Murphey adalah di Vanderbilt University Medical Center karena cedera otak. Jaksa menemukan bahwa Vaught menimpa sistem komputer ketika dia tidak dapat menemukan Versed dan malah memilih obat pertama pada daftar yang dimulai dengan VE, lalu mengabaikannya tutup merah pada vecuronium bromide yang menyatakan “Peringatan: Agen Paralyzing.”
Dia mengatakan kepada penyelidik kemudian bahwa dia telah “terganggu dengan sesuatu.” Dia dijatuhi hukuman pada 13 Mei dengan masa percobaan tiga tahun.
Tetapi masalah serius dari kecelakaan medis di Amerika Serikat dan negara-negara lain jauh melampaui kesalahan individu, baik itu perawat, teknisi, atau dokter. Jika kematian hanya terjadi dalam kasus perilaku buruk yang mengerikan, itu akan jarang terjadi. Faktanya, kematian selama perawatan sangat umum terjadi.
Ratusan ribu orang mungkin meninggal setiap tahun sebagian karena kesalahan medis, menurut beberapa perkiraan. (Itu sama dengan hilangnya nyawa dari beberapa jet penumpang besar yang jatuh setiap hari.)
Untuk menyelamatkan nyawa, rumah sakit dan regulatornya harus berhenti berfokus pada satu titik kegagalan. Sebuah solusi potensial dapat ditemukan, secara mengejutkan, di departemen teknik di Massachusetts Institute of Technology.
Nancy Leveson, seorang profesor di sana, mengatakan rumah sakit harus menggunakan “pemikiran sistem,” atau menganalisis bagaimana kecelakaan dapat terjadi dari interaksi tak terduga yang muncul dalam sistem yang kompleks.
Saya menampilkan karya Leveson dalam buletin tahun lalu. Dia mengirimi saya email setelah putusan dalam kasus Murphey untuk mengingatkan saya pada penelitian oleh sarjana lain, Elizabeth White Baker, di mana Baker mengusulkan cara yang lebih baik bagi rumah sakit untuk mendeteksi dan mencegah kesalahan dalam pemberian obat.
Baker adalah seorang profesor sistem informasi di Virginia Commonwealth University School of Business yang belajar di lab Leveson dan menulis tesis tentang temuannya.
Baker menganalisis kasus yang mirip dengan kasus yang melibatkan Vaught, meskipun tidak terlalu serius: seorang wanita berusia 81 tahun yang tidak dikenal yang diberi obat yang salah untuk mengobati ketidakteraturan jantung yang dikenal sebagai takikardia ventrikel. Dokter bermaksud meresepkan 40 miligram kalium klorida (nama kimia KCl), tetapi pasien malah diberikan 40 miligram vitamin K.
Dokter memberi perintah secara lisan kepada perawat prosedur, yang pada gilirannya memberikan perintah secara lisan kepada perawat unit. untuk “40 dari K.” Perawat unit mencoba menghubungi dokter tetapi diberitahu bahwa dia sibuk. Apoteker rumah sakit mendeteksi kesalahan, tetapi tidak sampai perawat unit mengeluarkan obat yang salah dengan mengesampingkan sistem pengeluaran obat otomatis. Pasien, untungnya, tidak terluka.
Baker menulis bahwa laporan insiden asli berfokus pada menemukan mata rantai yang lemah dalam rantai sebab akibat dan “tidak termasuk supervisor keperawatan atau administrasi rumah sakit” yang tidak terlibat langsung tetapi memiliki banyak hal untuk dikatakan tentang bagaimana sistem diatur.
Kekurangan staf adalah masalah besar. Orang lebih cenderung membuat kesalahan yang dapat dihindari ketika mereka kelelahan dan kewalahan. Desain yang buruk adalah hal lain. Baker mengatakan dalam sebuah wawancara bahwa sistem pengeluaran obat otomatis tidak dirancang atau dibeli oleh orang yang benar-benar menggunakannya.
Mereka mengeluarkan banyak bunyi bip peringatan tetapi tidak membimbing perawat untuk membuat pilihan yang tepat ketika ada kebingungan. Dia mengatakan rumah sakit dapat belajar satu atau dua hal dari McDonald’s, yang memudahkan karyawan untuk memasukkan pesanan pelanggan dengan benar.
Rumah sakit terlalu mengandalkan sistem komputer untuk menjamin keamanan, katanya. Masalahnya adalah komputer hanya sebaik informasi yang dimasukkan ke dalamnya. Ketika komputer tidak mutakhir, staf harus membuat keputusan sendiri. “Tidak dapat dihindari,” tulisnya dalam tesisnya,
“ketergantungan yang konsisten pada penilaian manusia sebagai mekanisme kontrol dalam skenario ini akan rusak dan menyebabkan kerugian karena desain sistem secara inheren berbahaya.”